1 真实姓名-英文（拼音或按护照上的英文都行,挂号用的)
2 出生年-月-日 ； 性别 (挂号用的)
3 地址 （拼音）和联络电话
4电子邮件
5身高
6 体重 (公斤）
7有沒有药物过敏？若有请写出药名
8 血压是否正常？（如知道数字)
9 身体有沒有重大疾病?(如：心脏病，糖尿病，血压高，甲状腺)
10 吃前有没有吃过任何减肥药 有的话如果记得请填写以下资料
- 是哪里的减肥药？ 药的名称？
- 服药期间有些什么不良的副作用吗？
- 到目前停服减肥药多久？
11 是否长期服用其他的药物，如：维他命,保健药品和治病药物等。
- 若有请写出药名
12 一天 3 顿饭中，哪一顿吃得比较多？
13平时有做运动吗？做些什么运动？
14 會不會便秘? 會不會失眠？
15 理想体重是多少公斤?
16 想要多久量的减肥药（一个月28天是一个疗程） |
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