一项秘密的调查正在进行，试图发现为何一名去医院做例行膝盖手术的女性却因为医院的文档错误而痛苦的死去。
昆州总验尸官得知医院笨手笨脚的职员在7天后才发现他们给这名女性发出了2份不同的服药清单，而2份服药单里都包含了扑热息痛。
5名医生和4名护士正在接受澳洲医疗从业人员监管机构(AHPRA)的秘密调查。
这个事故被昆州医疗质量和投诉机构(HQCC)按照验尸官的要求提交给了AHPRA进行调查。
这名女性的死亡是个悲剧，但是监管机构却不想让你了解详情。
它们拒绝提供细节，女性的身份是未知的，医院的名字也被隐藏。
调查如此的秘密，以至于昆州卫生厅长Lawrence Springborg也不知道此事，当卫生厅的职员试图从HQCC了解情况时也遭到了拒绝。
掩盖还在继续，昆州居民和议会也不知道那些失职的人员是否得到了处分。
HQCC的秘密调查得出了结论------这所没有点名的布里斯班医院的医疗小组无视“基本的药物安全流程”。
HQCC甚至不愿意向Springborg公布调查报告，甚至不愿透露谁实施了调查。
这个案子凸现了卫生行业缺乏问责制度和透明度的现状。
提交给议会的简要说明说悲剧是在女性来到医院实施选择性膝盖更换手术时开始的。
“在手术后3天，女性感到不舒服”
“手术后她的肠道就没有任何的蠕动，感到恶心和呕吐”
“她被诊断为有部分肠梗阻”
“鼻饲管插入她的体内提供营养，以及静脉输液和输血”
“在后来的3天，她的情况有所改善，开始逐步自己进食”
“2天后女性再次发生肠梗阻的症状，包括呕吐，腹部肿胀和疼痛，并开始脱水”
“又过了2天，一名护士发现女性竟然有2份不同的投药单，里面都有扑热息痛药物”
“也就是说女性服用了过量的普热息痛药物”
“女性立刻开始接受扑热息痛中毒的治疗，但是她的情况继续恶化”
在死前，她的家人决定停止继续治疗，她不久后死去。
“验尸官的报告发现女性的多个器官出现异常，主要是由于过量服用扑热息痛造成的药物中毒”。
报告说有5名医生和4名护士都直接参与了治疗，并阅读了病例，他们本可以及时纠正这个错误。
昆州人民也许永远也无法得知全部的故事。
目前不清楚女性的家人是否会寻求民事赔偿。
http://www.news.com.au/national/ ... o4ckr-1226493981277
by BOC
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